局各股室、医保经办机构、各协议医药机构：

现将《麻阳苗族自治县医疗保障局开展医保经办机构和协议医药机构医保违法违规行为专项治理工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

 

 

 

麻阳苗族自治县医疗保障局

2020年5月18日

 

 

 

麻阳苗族自治县医疗保障局

开展医保经办机构和协议医药机构医保违法

违规行为专项治理工作方案

 

    为深入贯彻国家、省、市关于打击欺诈骗保相关工作部署，进一步加强医疗保障基金监管，继续巩固打击欺诈骗保工作成果，坚决捍卫医保基金安全，根据《湖南省医疗保障局关于开展医保经办机构和协议医药机构医保违法违规行为专项治理工作的通知》（湘医保函〔2020〕60号）和《怀化市医疗保障局开展医保经办机构和协议医药机构医保违法违规行为专项治理工作方案的通知》（怀医保函〔2020〕29号）结合我县实际，特制定本方案。

一、目标任务

以全县协议医药机构自查自纠以及2019年省飞行检查发现的问题为重点，开展集中治理，严肃查处医保经办机构（医保经办机构包含承担基本医保和城乡居民大病保险经办服务的商业保险公司）和协议医药机构（以下简称“两类机构”）监守自盗、内外勾结骗取医保基金等各类欺诈骗保行为，追回医保基金损失，保障医保基金安全；坚持标本兼治，不断完善医保经办机构内控制度，进一步细化医保服务协议，引导医药机构规范诊疗服务与收费行为，建立健全医保基金监督管理长效机制。

二、治理范围

“两类机构”医保违法违规行为。

三、治理重点

（一）医保经办机构治理重点（详见附件1）。重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠协议医药机构医保费用，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

（二）协议医药机构治理重点（详见附件2）。重点治理内外勾结欺诈骗保、挂床住院、诱导住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、违规收费、串换项目收费、不合理诊疗以及其他违法违规行为。

四、组织领导

成立麻阳苗族自治县“两类机构”医保违法违规行为专项治理工作领导小组，县医疗保障局党组书记、局长贺小春任组长，黄雨岩、陈军、符光利、田耕同志为副组长，各股室负责人为成员，领导小组下设办公室，办公室设基金监管股，滕昭玉同志任办公室主任。领导小组负责统一部署“两类机构”医保违法违规行为专项治理工作，研究解决专项治理工作中的重大问题。

“两类机构”要按照工作方案要求，成立专项治理工作小组，统一组织实施专项治理工作。

五、工作步骤

全县医保违法违规行为专项治理工作开展时间为2020年5-10月，分为3个实施阶段。

（一）自查自纠阶段（5月－6月）

5月20日前，完成部署发动工作。“两类机构”结合实际制定工作方案，工作方案报我局备案。6月底前，完成“两类机构”的自查自纠工作。“两类机构”要严格对照问题清单，全面梳理、自查整改存在的相关问题。医保经办机构要严格落实《湖南省医保经办机构内部控制办法》，加强内部管理与监督，防范和化解基金运行风险。协议医药机构要全面自查违法违规使用医保资金行为，主动退回违法违规资金，深刻剖析违法违规原因，明确整改措施、完成时限和责任人，形成书面报告上报我局，并作出不再违反的书面承诺（承诺书范本见附件3）。

（二）检查复核阶段（7月－10月）

我局严格落实医保基金监管监督检查全覆盖工作要求，对责任范围内两类机构的自查自纠情况逐一开展检查复核，确保检查复核无遗漏。要严格按照行政执法公示制度有关要求，检查前主动公开监督检查的时间和内容等信息；要加强行政与经办协作，并积极探索通过购买第三方服务等方式开展检查复核工作，切实保障与提升监督检查力量与质量；要邀请新闻媒体参与，提高检查工作的透明度与公信力。对检查复核发现自查自纠不到位，仍然存在欺诈骗保、违法违规使用医保资金行为的，依法从严顶格处理，并公开曝光。

（三）督导检查阶段（9月－10月）

2020年9月－10月，省医疗保障局将统一组织开展飞行检查，飞行检查中发现附件所列以及书面承诺不再违反的违规问题，依法依规从严顶格处理。市医疗保障局也将开展飞行检查、组织各县市区交叉检查等方式，督导全市专项治理工作。

六、相关要求

（一）高度重视，精心组织。认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和省、市决策部署，把维护基金安全作为医保首要政治任务。要紧密结合纪委监委等有关部门关于查处打击欺诈骗保等工作要求，通过建立联席会议制度等方式，紧密联动纪委监委、卫生健康、公安、市场监管等部门，形成部门合力，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。

（二）强化宣传引导。充分利用报刊、电视、广播、网络和社区宣传栏、服务窗口等多种渠道宣传法律法规政策，报道专项治理成效，曝光违规违法案例，持续巩固打击欺诈骗保高压态势。

（三）加大整治力度。利用专项治理工作，查处一批典型案件，通过曝光一批典型案件、依法移送一批涉案违法人员、取缔一批违法违规医疗机构资格、吊销一批涉案医师资格、问责一批履职尽责不到位的公职人员，发挥警示和震慑作用，确保专项治理行动取得实效。

我县在专项治理过程中认真收集、分析总结典型案例和有效经验，并及时上报。汇总专项治理工作情况，形成本地区总结报告，于10月20日前报送市医保局基金监管科。

 

附件：1.医保经办机构专项治理重点

      2.医保协议医药机构专项治理重点

      3.医保协议医药机构自查自纠承诺书（范本）

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

医保经办机构专项治理重点

附件2

医保协议医药机构专项治理重点

一、协议医疗机构

二、协议药店

附件3

 

医保协议医药机构自查自纠承诺书

（范本）

 

一、协议医疗机构

根据麻阳苗族自治县医疗保障局有关工作部署，2020年5-6月，本单位对2018年1月1日—2020年5月31日期间医保违法违规违约问题进行了自查自纠。为巩固自查自纠成果，切实保障医保基金安全，维护参保对象合法权益，本单位郑重承诺：

一、本次自查自纠全面深入彻底，无回避隐瞒任何问题，已全面清退违法违规资金，所提供的自查自纠报告内容客观、数据资料真实完整。

二、已组织全体工作人员深入学习医疗保障相关政策、制度，知悉相关工作要求，知悉欺诈骗保以及违法违规使用医保资金之后果，全员树立了规范服务意识。

三、已针对相关问题，举一反三，全面彻底整改并建章立制，建立了规范服务长效工作机制。

四、今后将严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府令286号）和《服务协议》等有关条款及约定，遵循临床诊疗规范，合规使用医保资金，节约医疗费用，提高医保基金使用效率，为参保群众提供优质实惠的医药服务。

1.根据病情提供合理、必要的医疗服务，不对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗，不分解或者无指征住院，不故意推诿患者或者延长住院期限或者实施超出病情实际需要的其他医疗服务。

2.严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施管理规定和收费标准，不将医保基金支付范围以外或者约定服务范围以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用，纳入医保基金结算。

3.严格执行基本医疗保险费用结算制度，按照基本医疗保险规定的支付比例进行医保基金结算，不超标准收费，不超标准结算医保基金。

4.认真核验医保凭证；主动向参保人员出具医疗费用详细单据及相关资料。

5.不发生其他任何危害医保基金安全的行为。

违反上述承诺，自愿承担一切后果，接受相关处罚，承担相关法律责任；公立医药机构单位主要负责人自愿承担相应党纪、政纪责任。

 

 

承诺单位名称（盖章）：

法人代表：

日期:     年   月   日

 

二、协议药店

根据麻阳苗族自治县医疗保障局有关工作部署，2020年5-6月，本单位对2018年1月1日-2020年5月31日期间医保违法违规违约问题进行了自查自纠。为巩固自查自纠成果，切实保障医保基金安全，维护参保对象合法权益，本单位郑重承诺：

一、本次自查自纠全面深入彻底，无回避隐瞒任何问题，已全面清退违法违规资金，所提供的自查自纠报告内容客观、数据资料真实完整。

二、已组织全体工作人员深入学习医疗保障相关政策、制度，知悉相关工作要求，知悉欺诈骗保以及违法违规使用医保资金之后果，全员树立了规范服务意识。

三、已针对相关问题，举一反三，全面彻底整改并建章立制，建立了规范服务长效工作机制。

四、今后将严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》（湖南省人民政府令286号）和《服务协议》等有关条款及约定，遵循临床用药规范，为参保群众提供优质高效的基本医疗保险范围内用药服务。

1.严格核验参保凭证；严格医保卡管理，不利用医保卡套现；不准违规留存参保人员的医保卡和身份证套取医保基金；不扩大个人账户刷卡服务范围；不开展医保卡变相促销和诱导消费活动。

2.严格执行基本医疗保险药品目录和收费标准，不将医保基金支付范围以外的药品、非药品，串换纳入医保基金结算。

3.不违规超量供应药品；不销售假冒、伪劣、过期药品。

4.主动向参保人员出具医疗费用详细单据及相关资料；杜绝伪造病历资料、医疗票据、收费明细和虚假处方等一切骗取医保基金行为。

5.不发生其他任何危害医保基金安全的行为。

违反上述承诺，自愿承担一切后果，接受相关处罚，承担相关法律责任；公立医药机构单位主要负责人自愿承担相应党纪、政纪责任。

 

 

 

承诺单位名称（盖章）：

法人代表：

日期:     年   月   日