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麻阳苗族自治县城镇职工基本医疗保险暂行办法

麻阳苗族自治县门户网站 www.mayang.gov.cn 发布时间:2005-07-18 09:37:46 浏览次数: 【字体:

麻阳苗族自治县城镇职工基本医疗保险暂行办法

    根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)精神和《湖南省人民政府关于印发〈湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见〉的通知》(湘政办[1999]15号)以及《怀化市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的规定,为保障我县城镇职工的基本医疗,合理利用医疗资源,促进我县经济发展,结合我县实际情况,特制定本办法。

第一章  实施范围和对象

第一条 本办法适用于本县境内的城镇所有用人单位(铁路职工除外),包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其它城镇企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。乡镇企业及其职工,城镇个体经济组织业主及其从业人员的基本医疗保险先行试点,逐步纳入。

    第二条  根据财政、用人单位和个人的经济承受能力以及现有的医疗技术水平,建立我县的基本医疗保险制度。基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合,由政府强制实施。

    第三条  基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担。

第二章  基本医疗保险基金的征缴

    第四条  用人单位缴费率为上年度本单位参保人员工资总额的6%;职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2%,工资总额按国家统计局规定列于工资统计的项目核定。随着经济的发展,用人单位和职工个人的缴费率可作相应调整。

    第五条  纳入县财政预算的机关事业单位,财政按应拨工资(包括退休金)的4%纳入年初预算,分月划入医疗保险基金财政专户,2%由用人单位按月缴纳。个人缴纳部分由财政在统发工资时按其本人应拨工资额的2%代扣代缴(退休人员个人不缴费)。单位发放的财政不足部分工资按实发额的6%由用人单位缴纳,个人缴纳的2%由单位代扣代缴。

    未纳入财政预算的单位实发工资额(含退休金)高于档案工资的按实发工资额缴费(实发工资额为全县上年度职工年平均工资总额300%以上部分不作缴费基数),实发工资额低于档案工资额的以档案工资额缴费,按月缴纳。

    下岗职工的基本医疗保险费,包括单位缴纳和个人缴纳部分由本单位再就业服务中心按照全县上年度职工年平均工资的60%为基数,代职工缴纳单位和个人应缴纳的基本医疗保险费。

    退休人员个人不缴费。

    第六条  基本医疗保险费,由用人单位依照国务院259号令《社会保险费征缴暂行条例》的规定,委托单位开户银行代扣,或直接向医疗保险经办机构缴纳。职工个人缴纳的部分,由财政或用人单位从其工资中代扣代缴。

    本办法正式运行时,参保单位必须一次性提前预缴一个月的基本医疗保险费。

    第七条  参保单位当月不缴纳基本医疗保险费的,医疗保险经办机构从下月起停止支付该单位全部参保人员的医疗费用。

    第八条  用人单位发生合并、分立、转让、终止时,必须在30天内向医疗保险经办机构申报办理职工医疗保险的变更手续,合并、分立、转让、终止前欠缴的医疗保险费,由合并、分立、转让后的单位代扣或承担,用人单位依法宣告破产、撤销或者拍卖时,其财产必须依法清偿欠缴的基本医疗保险费,留足解散职工当年的基本医疗费和退休人员10年的基本医疗费(按上年全县退休人员平均医疗费计算)。

    第九条  基本医疗保险费的列支渠道:国家机关、全额预算管理的事业单位纳入财政预算,差额管理的事业单位由财政和参保单位按比例分别列支;自收自支的事业单位,在单位自有资金中列支;企业单位在税前列支。

    个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税,基本医疗保险基金不计征税费。

    参保单位不得以职工缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。

    第十条  用人单位在本办法施行后30日内,或者取得营业执照获准成立后的30日内,必须到医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记。

    用人单位在招用人员后的30日内,必须向医疗保险经办机构办理医疗保险手续。

    第十一条  提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金,支持发展医疗保险事业。

第三章  基本医疗保险基金的管理

    第十二条  建立城镇职工基本医疗保险基金。保险基金由统筹基金和个人账户构成,统筹基金和个人账户分开运行,分别核算,不得互相挤占。

    第十三条  个人账户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和按一定比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入职工个人医疗账户的部分构成。

    (一)职工个人按上年度本人工资收入2%缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户;

    (二)用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人账户:

    45岁(含45岁)以下的按本人上年度工资总额的0.7%划入个人账户;

    46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1.2%划入个人账户;

    退休人员按缴费单位上年度职工平均缴费工资的3.4%划入个人账户。

    第十四条  个人账户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。个人账户的本金和利息为个人所有,可以滚存使用和依法继承,不得提取现金,不得透支。

    第十五条  职工年龄的确定以上年度1231日的年龄计算值为准,年初一次性核定。当年内其个人账户划入比例不作变动,在下年度核定时统一调整。

    第十六条  当年内经劳动保障行政部门和组织人事部门批准退休的人员,经医疗保险经办机构正式办理在职转退休手续的下月起,个人不再缴纳医疗保险费,并相应享受退休人员基本医疗保险待遇。

    第十七条  用人单位缴纳的基本医疗保险费除划入个人账户外,余下部分全部进入基本医疗保险统筹基金。基本医疗统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。

    第十八条  参保人员迁往境外或赴香港、澳门、台湾地区定居的,其个人账户的余额退还本人,在境内流动的,其个人账户余额转移到迁入地医疗保险经办机构。基本医疗保险统筹基金部分不予转移。

    第十九条  基本医疗基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

    第二十条  建立基本医疗保险基金的预决算制度,财务制度和内部审计制度。

    第二十一条  医疗保险经办机构所需的事业经费不得从基金中提取,由县财政在预算中安排。

    第二十二条  基本医疗保险基金的银行计息办法:当年筹集的部分,按城乡居民活期存款利息率计息;上年结转的基金本息,按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息;存入医疗保险财政专户的积累基金,比照城乡居民三年期零存整取储蓄利率计息,并不低于该档次利率水平。

    第二十三条  建立基本医疗保险基金监督机制。劳动保障行政部门和财政部门,要加强对医疗保险基金的监督管理,审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会,对医疗保险基金进行社会监督。

第四章  基本医疗保险待遇

    第二十四条  当年统筹基金的起付标准为上年度全县职工年平均工资的10%,最高支付限额为上年度全县职工年平均工资的4倍,起付标准及其以下的医疗费用由个人账户或个人自付。当年起付标准以上,最高支付限额以下的医疗费用,由统筹基金和参保人员按“分段计算,累加支付”的办法支付,最高支付限额以上的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付,可以通过商业保险或建立补充医疗保险制度来解决。

    第二十五条  当年第一次住院的起付标准,三级医院为550元;二级医院为500元;一级及以下医疗机构为450元。统筹基金年最高支付限额累计不超过20000元,起付标准和最高支付限额随着年度职工平均工资的变化和医疗费用开支情况,可作相应调整,每年公布一次。

    第二十六条  职工住院及特定检查项目属于基本医疗保险病种目录所列疾病发生的医疗费用按下列比例分段负担。

    3000元以内的个人负担20%

    3001元~10000元的个人负担16%

    10001元~20000元的个人负担7%

    退休人员按上述自付比例的65%负担。

    第二十七条  特殊病种发生的门诊医疗费用,在个人账户支付完后,由统筹基金按病种目录定额支付:一类年度最高支付限额5000元、二类4000元、三类3000元、四类2200元,其中个人自付15%

    第二十八条  因工作需要驻外地工作一年以上的职工(含成建制外设办事机构人员)和异地安置、长期县外居住的退休人员,门诊和住院医疗费用实行用人单位年度定额包干管理。门诊医疗费用定额包干标准为本人年度个人账户配置资金;住院医疗费用定额包干标准以上年度全县同类参保人员人均住院医疗费用为计发基数,上述人员的定额包干医疗费用由医疗保险经办机构每年7月预付一次,年终结算。年度内医疗费用超定额包干标准的不补,结余归己。

    第二十九条  参保人员因病情确需转诊转院治疗时,按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。转往县外住院治疗的,必须先由县内最高级别(含专科)的定点医疗机构提出转院理由,报经医疗保险经办机构批准,其住院治疗费用个人先自付10%,余下部分再按第二十六条规定的个人负担比例自付。

    第三十条 参保人员住院治疗期间确需实施特殊检查和特殊治疗的医疗单项费用,个人先自付20%,余下部分再按第二十六条规定的个人负担比例自付。

    对不符合检查条件,病人要求检查或重复检查的,检查费用全部由个人自付。

    第三十一条  住院(含门诊紧急抢救)床位费按基本医疗保险床位费标准支付,超标准部分全部由个人自付。

    第三十二条  参保人员因公出差在异地急诊住院,其发生的医疗费用,凭异地乡镇以上公办医疗机构的医疗费用有效单据、病历证明及用人单位证明(附出差报销凭证复印件)报销,其医疗费用按第二十六条规定的个人负担比例自付。

    第三十三条  定点医疗机构、定点药店和参保人员应严格执行基本医疗保险诊疗目录、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险服务设施标准等有关规定。超出规定范围的诊疗服务和药品费用,基本医疗保险统筹基金不予支付。

    第三十四条  因公出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用,由派出单位或个人支付。长期居住境外人员,不参加基本医疗保险。

    违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因工伤、生育等所发生的医疗费用,按有关规定办理,基本医疗保险统筹基金不予支付。

    第三十五条  国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助,具体办法另行制定。

    第三十六条  企业补充医疗保险费在用人单位工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经财政部门批准后列入成本或从自有资金中列支,具体办法另行规定。

第五章  基本医疗保险服务管理

    第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店,须经县劳动保障行政部门会同县卫生、药品监督管理部门进行资格审查后确认并向社会公布。建立定点医疗机构和定点药店资格年审制度,对定点医疗机构和定点药店引进竞争机制,进行定期考核,实行动态管理。

    第三十八条  定点医疗机构和定点药店,由医疗保险经办机构根据中西医并举,基层、专科、综合医疗兼顾和方便职工就医以及分级管理、分级负责的原则确定,并同指定的定点医疗机构和定点药店签订合同,明确各自的责任、权利和义务。定点医疗机构和定点药店要设立医疗保险管理小组或确定专(兼)职人员,负责医疗保险管理工作。

    第三十九条  县城定点医疗机构和定点药店必须配置医疗保险计算机管理系统终端,同医疗保险经办机构联网运行。

    第四十条  职工基本医疗保险实行定点医疗和定点购药,乡镇有条件的定点医疗机构亦应配置或逐步配置计算机系统。参保人员必须在定点医疗机构就医,可选定点医疗机构购药或持处方到定点药店购药,参保人员到定点药店购药,一律免收诊疗费。

    第四十一条  参保人员因病经定点医疗机构诊断确需住院治疗的,须凭住院通知单和医疗保险诊疗手册,向定点医疗机构预交一定的住院押金,方可住院治疗。医疗终结后,患者凭医疗费用收据、费用清单和出院证明,与医院结清个人自付部分后办理出院手续。

    第四十二条  定点医院门诊医疗费用采用IC卡自动结算或个人现金支付。住院发生的医疗费用按照总额控制,定额管理,按月结算的方式由医院和医疗保险经办机构结算。

    第四十三条  定点医疗机构和定点药店必须严格执行物价部门规定的收费标准,切实为参保人员提供高效率、低成本的医疗服务。同时按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治,严禁滥用大型物理检查、开大处方,或随意放宽出入院和重病监护病房(复苏室ICUCCU等)的入住标准。

    参保人员自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写费用清单,并由患者本人或亲属签名。凡未经患者本人或其亲属签名的医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付,患者也有权拒付。

    第四十四条  实行医疗服务项目的准入制度。劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门制定基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施标准及相应的管理办法。

    第四十五条  医疗机构发生医疗事故或纠纷,按照国务院《医疗事故处理办法》由卫生部门受理。药品监督管理部门要会同有关部门制定购药药事事故处理办法。

第六章  基本医疗保险管理机构及职责

    第四十六条  县劳动保障行政部门是职工基本医疗保险的主管部门,统一组织和指导城镇职工基本医疗保险管理工作,其主要职责是:

    (一)贯彻落实职工基本医疗保险的有关政策和法规,并会同有关部门制定和完善医疗保险有关规定和制度。

    (二)负责对医疗保险经办机构实施行政管理,负责全县基本医疗保险费征缴管理和监督检查工作。

    (三)会同卫生、药品监督管理部门制定定点医疗机构和药店的资格审定办法。负责定点医疗机构和药店的资格审查。

    (四)协调医疗保险工作中有关部门的关系,研究解决基本医疗保险中出现的问题。

    第四十七条  县医疗保险管理中心具体负责经办城镇职工基本医疗保险业务,其主要职责是:

    (一)负责基本医疗保险费征收、支付和管理。

    (二)贯彻执行基本医疗保险的有关政策规定,检查、指导基本医疗保险业务工作。

    (三)负责编制职工基本医疗保险基金预决算,按时上报医疗保险的各类财务、统计报表。

    (四)负责确定定点医疗机构和定点药店,按规定与定点医疗机构和药店签订服务合同,并对其有关业务工作进行监督检查。

    (五)受理参保单位、职工有关医疗保险业务的查询,做好相应的配套服务工作。

    (六)受劳动保障行政部门的委托,可以进行与基本医疗保险费征缴有关的检查、调查工作。

    (七)负责建立基本医疗保险的缴费记录,按规定记入个人账户,每年向缴费个人发送一次个人账户通知单,并定期向社会公告基本医疗保险费的征收情况。

    第四十八条  卫生部门和药品监督管理部门应当加强对医疗机构和药品供应机构的管理和监督,协助医疗保险经办机构开展医疗保险工作。

    第四十九条  医疗保险经办机构有权核查用人单位的参保人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料;有权检查定点医疗机构、药店执行医疗保险法规的情况,审验医疗处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时,可以请卫生、药品监督、物价等执法管理部门予以协助。

第七章    

    第五十条  参保单位必须按规定足额缴纳基本医疗保险费,无故欠缴的,按国务院《社会保险费征缴暂行条例》有关规定处罚。

    第五十一条  参保单位有下列行为之一者,医疗保险经办机构应追回不合理的医疗费用,并给予通报,情节严重的可处5000元以上20000元以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人可处500元以上1000元以下的罚款。

    (一)将不属于基本医疗保险的人员列入医疗保险范围,冒名支取医疗保险统筹基金的;

    (二)不如实填报参保人员基本情况,少报工资总额而少缴医疗保险费的;

    (三)向医疗保险经办机构提供虚假凭证,造成基本医疗保险基金损失的;

    (四)其它违反基本医疗保险管理规定行为的。

    第五十二条  参保人有下列行为之一者,医疗保险经办机构应向直接责任人员追回已发生的医疗费用,并视情节轻重,给予通报批评,暂停医疗保险待遇,建议单位给予行政处分,并可处以500元以上1000元以下的罚款,触犯刑律的移交司法机关处理。

    (一)将本人医疗保险手册等有效证件转借他人就医的;

    (二)开虚假医疗费收据、处方,冒领基本医疗保险统筹基金的;

    (三)伪造涂改医药费用收据、病历、处方、检查报告单或自行开大处方取药,违规检查、授意医护售药人员作假的;

    (四)其他违反基本医疗保险管理规定行为的。

    第五十三条  定点医疗机构和定点药店及其工作人员有下列行为之一者,除扣除不应由医疗保险基金支付的费用外,情节较轻的,给予通报批评,情节严重的,取消定点资格,并对单位可处5000元以上20000元以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款。

    (一)诊治、记账时不认真检验医疗保险手册等有效证件,将非医疗保险对象的诊疗费用记入医疗保险帐内的;

    (二)将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险统筹基金支付帐内的;

(三)不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准,分解收费,乱收费的;

(四)急诊室抢救不掌握标准,扩大病种范围,将不属于急诊抢救病人的费用记入急诊抢救项目的;

    (五)特殊检查和特殊治疗(急诊和紧急抢救除外),超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意而发生的医疗费用,或者自费药品不单独划价收费的;

    (六)其它违反基本医疗保险管理规定行为的。

    第五十四条  医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者,由劳动保障行政部门责令改正,情节严重的,对直接负责的主管人员和责任人给予行政处分,并可处以500元以上1000以下的罚款。触犯刑律的移交司法机关处理。

    (一)徇私舞弊、索贿受贿、贪污、挪用医疗保险基金的;

    (二)擅自减、免或者增加用人单位应缴医疗保险费的;

    (三)擅自更改医疗保险待遇的;

    (四)其它违反基本医疗保险管理规定行为的。

    第五十五条  当事人对处罚不服的,可以依法申请行政复议可提起行政诉讼,逾期不申请复议,也不提起诉讼,又不执行处罚的,劳动保障行政部门可以申请人民法院强制执行。

    第五十六条  对工作中取得显著成绩的定点医疗机构、药品销售单位、参保单位及其有突出贡献的工作人员,由医疗保险机构按有关规定给予表彰奖励。

第八章  有关人员的医疗待遇

    第五十七条  离休人员、二等乙级以上革命伤残军人不参加职工基本医疗保险,其医疗待遇不变,其医疗费用由财政或所在单位负责解决,具体管理办法另行制定。

    第五十八条  患有国家规定的甲类传染病等超出基本医疗保险范围的特殊医疗费用,报同级人民政府解决。

第九章     

    第五十九条  本办法实施后,用人单位参加基本医疗保险前发生的医疗费用由用人单位按原渠道解决。

    第六十条  本办法由县劳动保障行政部门负责解释。

    第六十一条  本办法自200231日起施行。

主题词:劳动保障 医疗 保险 办法 通知

抄送:县委各部门,县人武部。

县人大常委办,县政协办,县法院,县检察院。

                                    共印120

麻阳苗族自治县人民政府办公室         2002112日印发

 

打印正文 来源:本站原创   作者:佚名

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