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麻阳苗族自治县城镇职工基本医疗保险

麻阳苗族自治县门户网站 www.mayang.gov.cn 发布时间:2005-07-18 09:37:20 浏览次数: 【字体:

麻阳苗族自治县城镇职工基本医疗保险

暂 行 办 法 实 施 细 则

    第一条 根据《麻阳苗族自治县城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),制定本实施细则。

  第二条 参加基本医疗保险的范围和对象。

  (一)县直行政机关、社会团体、全额拨款事业单位、乡镇机关,中央、省、市驻麻行政、企事业单位,必须参加基本医疗保险。

(二)县属企业(含国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他城镇企业)、差额拨款事业单位、自收自支事业单位,本着自愿原则,尽可能的参加基本医疗保险。

(三)民办非企业单位、乡镇企业、城镇个体经济组织业主及其从业人员先行试点,逐步纳入。

    第三条 参保单位应按劳动和社会保障部《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理医疗保险登记,并填报《湖南省城镇职工基本医疗保险参保单位登记表》和《湖南省城镇职工基本医疗保险参保人员花名册》,经医疗保险中心核定后,作为参保凭证和缴费依据。

第四条 按规定应由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。

凡经劳动保障或人事部门批准的未达到法定正常退休年龄提前退休人员,各医疗保险参保单位应将其退休费计入单位缴费基数,由单位按8%的比例缴纳医疗保险费(含个人应缴纳的2%),直至该参保人员达到法定正常退休年龄为止。在此期间,个人不缴费,并享受退休人员的支付待遇。

    第五条 基本医疗保险费的缴费结算年度为每年的41日至次年的331日,参保单位应在每月5日前到医疗保险中心办理单位参保人员(在职职工和退休人员)医疗保险缴费申报手续。

    第六条 在职职工以个人月工资总额为缴费基数,参保单位以在职职工个人月工资总额和退休人员个人月退休金收入之和为缴费基数;参保单位新增或减少参保人员的,医疗保险费增减部分以参保人员缴费基数作相应增减后为缴费基数。

    第七条 参保单位和参保人员的工资总额、退休金收入按缴费结算年度核定;参保单位必须在每年的2月底前,向医疗保险中心申报上年度职工工资总额和职工个人月工资明细以及退休人员个人月退休金收入明细,经医疗保险中心核定后每年41日起调整医疗保险费缴费基数。

    参保单位停薪留职人员缴费基数按本单位参保人员月平均工资确定。

    实发工资低于档案工资的,按档案工资计算。职工个人工资低于统筹职工平均工资60%的,以统筹职工平均工资60%为缴费基数。

    第八条 职工工资,按国家统计局《关于工资总额组成的规定》和《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》规定确定。

    国家公务员和参照执行公务员工资的,其工资总额由下列几项构成:职务工资、级别工资、基础工资、工龄工资、津补贴(45元)、特殊岗位津贴;企业工资总额由计时工资、计件工资、奖金、岗位工资、技能工资、特殊工资、津贴和补助、加班加点工资、特殊情况下支付的工资构成;事业单位工资总额由职务工资、活工资、各项津贴、补贴、奖金构成。

    退休人员退休金收入,按劳动保障和人事部门批准的国家法定退休金待遇确定。

    第九条 国家机关和全额预算管理事业单位的医疗保险费,由财政代扣代缴。单位发放的补助及其它工资由单位缴纳,在核拨工资时,个人缴纳部分,由单位代扣代缴;单位缴费每月10日前由医疗保险中心委托开户银行办理托收手续,或由参保单位直接向医疗保险中心缴纳。

    第十条 参保单位逾期不缴纳医疗保险费,从缴费当月的第15日起,按日加收2‰的滞纳金,滞纳金并入医疗保险统筹基金;超过当月最后一天未缴者,从下月起暂停参保单位全部参保人员医疗保险待遇,待连本带息(含滞纳金)一次性补缴后,再恢复其医疗保险待遇资格。

    第十一条 停薪留职人员的医疗保险费,由原单位(个人)或聘用单位承担,由保留其行政关系的单位代收代缴。

    第十二条 参保单位的银行账户号发生变化时,应及时通知医疗保险中心;参保人员工作变动时,应及时到医疗保险中心办理有关手续;欠缴医疗保险费的,由原单位缴清其应缴纳的医疗保险费,未缴清前另一方可不予接收,否则,由接收单位代缴。

    第十三条 参保人员与参保单位解除劳动关系时,参保单位应在劳动关系终止生效后5日内到医疗保险中心办理停保手续;职工重新就业时,应及时办理医疗保险续保手续。

    第十四条 医疗保险中心为参保人员建立个人医疗账户,统一制发《怀化市城镇职工基本医疗保险个人账户人工智能卡》(简称《IC卡》);《IC卡》用于记载个人医疗账户中的资金的收支情况,《IC卡》由参保人员个人保管。

    第十五条 医疗保险中心为参保人员首次建立个人医疗账户时,有条件的参保单位可为参保人员个人账户一次性注入部分启动铺底资金,但个人账户铺底资金最高不得超过职工一个月的平均工资,我县原则上每人不超过500元。

    第十六条 医疗保险中心负责参保人员个人账户资金的配置和个人账户资金的记入、支付;参保单位负责个人账户IC卡的领取和发放;定点医疗机构和药店负责个人账户资金的刷卡和记账。

    第十七条 医疗保险中心对个人账户实行统一监督管理,并定期不定期检查个人账户的有关情况,参保单位、参保人员和定点医疗机构、药店、银行应予以配合。

    第十八条 参保人员调离统筹地区时,凭有关调动证明到医疗保险中心办理转移手续,其结余的个人账户资金随同转移;参保人员出入境定居或死亡,其个人账户余额可退还本人或依法继承,并办理有关手续。

    第十九条 参保人员所持的《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗手册》和《IC卡》应妥善保管,如有遗失或损坏时,本人应及时报告单位,并由参保单位经办人到医疗保险中心办理挂失和补发手续。

    第二十条 参保人员的门诊费用、起付标准以下的住院费用和个人负担部分的住院费用,由参保人员持《IC卡》直接在定点医疗机构、定点药店的微机上刷卡记账,医疗保险中心按月统一结算,或者由个人直接向定点医疗机构、定点药店支付现金。

    第二十一条 参保人员因病转院及特定检查发生的医疗费用,三级医院个人负担比例在二级医院的基础上提高2%;一级医院个人负担比例在二级医院的基础上降低2%

    第二十二条 参保人员在一个结算年度内第二次住院不设起付标准,但应补足第一次住院标准的差额部分。

    第二十三条 特殊病种门诊不设起付标准,定额内医疗费用计入同一结算年度最高支付限额;特定检查门诊医疗费用支付办法与住院费用支付办法相同。

    第二十四条 统筹基金最高支付限额包括住院和门诊特殊病种及特定检查发生的医疗费用,不包括特定检查、特殊治疗、转诊转院和乙类药品个人先自付费用及自费药品费用。

    第二十五条 参保人员因病需要住院,凭《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗手册》在定点医疗机构办理住院手续,并交足住院押金。

    出院时,参保人员或亲属在住院费用清单上签字,结清个人负担的医疗费用后方可办理出院手续。

    医疗保险中心按有关规定对参保人员住院通知单和住院费用清单,进行严格审核、认定,每月与定点医疗机构结算。

    第二十六条 参保人员入出院标准按照国家有关规定执行。

    根据病情应当出院,经医院通知,无正当理由拒绝出院的,自医院通知出院之日起,一切费用由本人自付;应当出院而医院未通知其出院的,则费用由医院负担。

    第二十七条 参保人员出院,特殊情况需巩固治疗的,带药量标准一般不得超过5天;确需增加的,由就诊医院报告医疗保险中心同意后方可增加。

    第二十八条 对定点医疗机构的高、新、尖检查项目实行年度考核制度,考核标准以湖南省卫生厅制定的《湖南省二、三级医院评审标准细则(试行)》为依据,每年检查项目阳性率低于规定标准的,定点医疗机构应负担阴性部分费用的60%

    第二十九条 参保人员跨结算年度的住院医疗费用分段计算。

    每年41日至次年331日所发生的医疗费累计到本结算年度发生的医疗费用中;本结算年度累计医疗费用超过最高支付限额部分的由个人自理;参加大病医疗互助的,按大病医疗互助的规定解决。

    次年41日起所发生的医疗费用计算到下一年度累计支付的医疗费总额中,其医疗费用起付标准、分段负担比例和最高支付限额,按新结算年度的规定执行。

    第三十条 参保人员根据区划分级医疗和就近就医的原则,选择13家定点医疗机构作为住院定点医疗机构,由参保单位与医疗保险中心协商确定。

    定点医疗机构一年一定,如需变动,在下一结算年度开始时办理变更手续。

    第三十一条 基本医疗保险实行医疗机构、药店申请定点制度。

    凡取得卫生行政主管部门和药品监督管理部门颁发的医疗机构执业许可证书和药品经营许可证书的单位,都可申请定点;被确定的定点医疗机构和药店,负责规定范围内参保人员的医疗服务工作。

    第三十二条 医疗保险中心应与定点医疗机构、定点药店签订有关医疗服务人员、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议书,明确双方的责、权、利。

    每年考核审定合格的定点医疗机构、药店可以续签医疗服务协议书,不合格的将取消定点资格。

    定点医疗机构和定点药店每年向社会公布一次。

 第三十三条 参保人员凭《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗手册》和《IC卡》就医时,定点医疗机构的有关人员必须认真审查,人证不符的,不得为其提供医疗服务。

    第三十四条 定点医疗机构要遵守医德、因病施治、合理检查、合理用药,违反基本医疗规定用药、检查、治疗的,其费用由医疗机构自行承担,医疗保险统筹基金不予支付。

    基本医疗保险的医疗、药品价格,应当符合国家有关定价的规定,违反规定的部分,由定点医疗机构和药店自行承担,医疗保险统筹基金不予支付。

    第三十五条 定点医疗机构为参保人员提供基本医疗服务,必须使用统一的专用诊疗处方、特殊诊疗项目审批表、转诊转院审批表、住院费用结算表、住院费用清单及参保人员自付医疗费用清单等医疗凭据。

    第三十六条 参保人员因病情严重,定点医疗机构无力诊治确需转诊转院治疗的,由定点医疗机构住院科室提出意见,主管院长审查,报医疗保险中心批准后,方可办理转诊转院手续。

    第三十七条 因医疗事故所造成的医疗费用,由医疗机构或直接责任人员承担,基本医疗保险统筹基金不予支付。

    第三十八条 参保单位必须负责为本单位参保人员办理大病医疗互助,大病医疗互助费的缴费标准为每人每年84元(即每月7元),费用由参保单位和个人共同负担,一次性缴纳。大病医疗互助费的支付以结算年度计算,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至80000元的,由大病医疗互助费支付90%,个人负担10%

    大病医疗互助费的列支渠道同基本医疗保险费的列支渠道。

    第三十九条 医疗保险中心建立群众来信来访制度,设立和公布投诉电话和举报箱,对检举揭发违反基本医疗保险有关规定行为的,经查证属实后,按处罚金额的2050%给予奖励。

    第四十条 本实施细则由县劳动保障行政部门负责解释和完善,与《暂行办法》同步实施。

主题词:劳动保障 医疗 保险 细则 通知

抄送:县委各部门,县人武部。

县人大常委办,县政协办,县法院,县检察院。

                                    共印120

麻阳苗族自治县人民政府办公室         2002112日印发

 

打印正文 来源:本站原创   作者:佚名

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