麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村地质灾害

治理工程“9·27”一般坠井事故调查报告

编制单位:麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村地质灾害

         治理工程“9·27”一般坠井事故调查组

       编制日期:2026年6月3日

目录

一、导语 1

二、基本情况2

(一)事故发生单位及相关单位概况 2

(二)涉事项目情况 3

(三) 事故现场情况 4-6

三、事故发生经过 7

四、人员伤亡和直接经济损失情况 7

(一)人员伤亡情况 7

(二)直接经济损失情况 8

五、事故发生天气、应急处置及评估情况 8

(一)事故发生当天天气状况 8

(二)事故现场应急处置及响应情况 8

(三)事故上报情况 9

(四)医疗救治和善后情况 10

(五)事故应急处置评估 11

六、事故原因分析 11

(一)直接原因分析 11

(二)间接原因分析 11

七、有关责任单位存在的主要问题 12

(一)湖南天际岭建筑有限公司(系事故发生单位) 12

(二)兆发建工(集团)有限公司(系工程施工单位监理)12

(三)麻阳苗族自治县自然资源局(系湖南天际岭建筑有限公司行业主管部门及建设方)12-13

(四)麻阳苗族自治县谭家寨乡人民政府,系事故发生属地政府14-15

八、对有关责任人员和责任单位的处理建议 15

(一)对事故责任单位的处理建议15

(二)对事故责任人的认定及处理建议.16-18

(三)对麻阳苗族自治县自然资源局相关责任人的处理建议(系事故发生单位主管部门及建设单位).18

九、存在的主要问.18

十、事故主要教训19

十一、事故整改和防范措施建议20-22

十二、 附件 23

附件1:事故调查报告签字表23-24

附件2:事故直接经济损失统计表 25


麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村

地质灾害治理工程“9·27”一般坠井事故

调查报告

一、导语

2025年9月27日上午11时40分左右,麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村二、七、八组地质灾害治理工程17号桩井挖孔施工收尾过程中,发生一起水磨钻带班负责人在桩井边失足坠井的一般生产安全事故,造成1人死亡,直接经济损失约146万元。

事故发生后,麻阳苗族自治县人民政府高度重视,要求尽快查明事故原因、认定事故性质和责任,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的相关规定,经请示县人民政府同意,由县应急管理局牵头,县公安局、县自然资源局、县住建局、县总工会、谭家寨乡人民政府等单位派人组成麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村地质灾害治理工程“9·27”一般坠井事故调查组。并邀请县纪委监委成立追责问责审查调查组,依法对该事故进行全面调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过反复勘验现场、查阅资料、询问证人、讨论分析,还原了事故发生、报告和救援的经过,查明了事故发生的原因和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故整改措施和改进工作的建议。经调查认定,麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村二、七、八组地质灾害治理工程“9·27”一般坠井事故是一起生产安全责任事故,现将有关情况报告如下。

二、事故基本情况

(一)事故发生单位及相关单位概况

1.湖南天际岭建设工程有限公司。成立于2017年04月21日,统一社会信用代码:91430103MA4LKT2E9F,法定代表人:杨子新,注册资本5000万元,是一家具有多项专业承包资质的综合性建筑施工总承包企业。经营范围涉及:建筑工程、建筑工程设计、地质灾害治理工程施工、建筑劳务分包等(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:《机电工程施工总承包壹级》、《施工劳务》、《地质灾害治理工程施工乙级》、《地质灾害评估和治理工程勘查设计资质施工乙级》等可以开展相应类别的地质灾害治理工程施工、评估、勘查设计等业务。

湖南省怀化市麻阳苗族自治县自然资源局通过政府采购将麻阳县谭家寨乡乌林溪村二、七、八组滑坡地质灾害治理工程依法发包给湖南天际岭建设工程有限公司,于2025年7月3日双方签订《治理工程施工合同》,该项目实际于2025年8月6日正式开工。

2.兆发建工(集团)有限公司。成立于2017年03月31日,公司拥有《地质灾害治理工程监理资质乙级》、《地质灾害评估和治理工程勘查设计资质乙级》、《地质灾害治理工程施工资质乙级》等,可以开展相应类别的地质灾害工程监理、评估、施工、勘查设计等业务。

2025年7月1日,该公司与湖南省怀化市麻阳苗族自治县自然资源局签订《麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村二、七、八组滑坡地质灾害治理项目建设工程监理合同》,负责该工程的监理工作,监理期限:自合同签定之日起至项目竣工验收完成之日止,约定监理服务合同工期6个月。

(二)涉事项目的情况

1.总包单位安全管理情况:一是工程项目施工现场安全防护措施不到位:工程项目施工现场未设置施工围挡、五牌一图,安全警示标识标牌不清晰,无重大危险源公示牌,桩井周围无安全防护围栏,桩井停止施工后桩井挖孔未被覆盖严密牢固,桩井外侧斜坡无临边安全防护措施,临时施工用电未按三级配电二级保护及三相五线设置;二是工程项目施工项目部安全管理不到位:安全管理制度、施工现场安全方案、安全培训、安全技术交底流于形式,部分内容与工程项目实施内容不一致,未落实企业负责人施工现场带班制度。未建立重大危险源管理台账、重大危险源的日常监管与检查不到位,超规模危险性较大分部分项工程方案没有组织专家论证。编制的各类方案均未报送施工企业技术负责人、监理单位审核审批。施工现场未落实“一会三卡”制度,未开展安全生产标准化自评;三是施工现场安全管理履职不到位:未认真履行总承包施工安全主体责任,施工现场管理人员安全管理意识、责任意识淡薄、技术意识不强,现场文明施工安全措施费用投入不到位。

2.监理单位现场监督管理情况:兆发建工(集团)有限公司未认真履行现场监管责任,项目监理部未编制工程项目监理规划、监理实施细则,现场监理安全日记无签字,流于形式,留存隐患整改通知单无下发依据且无回复整改记录资料,存在检查督促整改不力情况。

(三)事故现场情况

事故发生现场位于麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村龙旗山山坡上,中心现场为乌林溪村二、七、八组滑坡地质灾害治理工程施工工地17号抗滑桩井,该位置北邻龙旗山、南邻对门坡、西邻16号抗滑桩井、东邻18抗滑桩井。事故发生在17号抗滑桩井底部,17号抗滑桩井高度依次降低,桩井长2米、宽1.5米,孔深19米,桩井外一侧为梯形斜坡,在斜坡边缘发现新鲜崩开的黄土,斜坡下方桩井边缘存在一根深入井底的黑色电缆线,桩井四周未设置警示牌、安全防护围栏、防护网,桩井停止施工后井口未被严密牢固覆盖,桩井外侧斜坡无临边安全防护措施。

图1:事故发生现场平面图

图2:事故现场照片

图3:事故现场照片

图4:事故现场图片

三、事故发生经过

2025年9月27日上午7时许,施工队前往17号抗滑桩进行打井作业。

10时许完成17号抗滑桩井施工,之后施工人员将桩井的相关设备移至16号桩井为下午钻井施工做准备。

10时30分左右,桩井施工人员返回项目部工棚短暂休息,期间工友李述军与张东(死者)进行了闲聊,之后工友李述军前往另一工地(距桩井工地约500米位置)监管挡墙施工,此时,张东也独自前往17号桩井整理施工所需的电线和水管,在17号桩井上方梯形斜坡边整理时失足不慎坠落井底至死,事故发生后无任何人员知晓。

11时40分,食堂开饭时,工友(老乡)黎章福未发现死者前来吃饭。12时10分,几次打电话给死者,电话提示均已关机,认为张东可能在挡墙施工现场,就没有去寻找,直至下午13时,仍未看见死者,于是询问在挡墙边开挖车前来吃饭的师傅,说没看到,工友们担心张东发生意外,于是项目部相关人员要求黎章福前去寻找,当寻找到17号桩井时,黎章福(近视眼)隐约看到井里有东西,但不能确定是人,于是黎章福大声呼叫,随及李述军等人立即赶往17号桩井边进行查看,发现井底是人,并向井底叫了几声“张东”的名字,无人应答,黎章福当及拔打了110、其他人员打了120、119。

四、人员伤亡及直接经济损失情况

(一)死者情况。死者张东,男,43岁,公民身份证:420302198106200937,湖南天际岭建筑有限公司人工挖孔桩带班班组长,家住湖北省竹山县宝丰镇下坝村3组。

(二)直接经济损失。事故直接经济损失约146万元。

五、事故发生天气、应急处置及评估情况

(一)事故发生当天天气状况

事故发生当天:阴转多云,最低温度22度,最高温度31度,东北风1级。

(二)事故现场应急处置及响应情况

2025年9月27日10时30分左右,张东完成17号抗滑桩井施工后,在项目部工棚短暂休息后,独自一人前往17号抗滑桩井边梯型斜坡整理电线和水管时失足,不慎坠落桩井底至死。

9月27日11时40分,工友黎章福未发现张东吃中饭;拔打死者几次电话均提示电话已关机;

9月27日13时许,仍未见张东前来吃中饭,工友担心张东发生意外,于是前往施工现场进行寻找,在17号抗滑桩井底发现凝似人型的物体,当及叫来了李述军等人前来确认,经确认是张东,并大声呼叫张东的名字,无人应答;

9月27日13时10分,项目部安全员听到张东坠井了的信息后,立即向项目部经理王刚进行了电话报告,报告后立即赶向事发柱井查看情况;

9月27日13时24分,村书记宋志早打电话给谭家寨乡乡长赵振军,报告村里柑橘林有1人死亡;

9月27日13时25分,村书记宋志早打电话给谭家寨乡办公室主任黄群娟,报告村里柑橘林有1人死亡;

9月27日13时30分,项目部经理王刚分别向麻阳苗族自治县自然资源局黄慧、监理黄芳、公司负责人进行了汇报;

9月27日13时30分,麻阳苗族自治县公安局岩门派出所接县110指挥中心指令赶到事发地点;

9月27日13时52分,黄群娟以微信的方式把谭家寨乡1人死亡情况上报给县委办信息室龙波;

9月27日14时02分,谭家寨乡乡长赵振军以微信的方式把谭家寨乡1人死亡情况上报给县应急局;

9月27日14时08分,麻阳苗族自治县人民医院救护车接麻阳县120指挥中心指令到达事发地点;

9月27日15时17分,麻阳苗族自治县消防救援大队接119指挥中心指令到达事发地点,随及展开救援;

9月27日15时30分,麻阳苗族自治县人民医院医护人员进行了现场抢救,确认张东已无生命体征;

9月27日16时左右,经死者老乡与其家属沟通同意,将张东尸体运往怀化市殡仪馆。

(三)事故上报情况

9月27日13时左右,村民曾华富在柑橘林做工,地灾点李姓工友给他打电话说一个民工不见了喊他帮忙寻找。两人在柑橘园旁边地灾点打桩的井口边发现有人掉下去的痕迹,估计人员已经死亡;

9月27日13时20分,村书记宋志早接到村民曾华富电话,村里柑橘林附近有一个人摔死了,10多分钟后,村书记赶到现场,发现是乌林溪地灾点项目一个打桩挖的井里有人掉下去摔死了;

9月27日13时24分,村书记宋志早打电话给谭家寨乡乡长赵振军,报告村里柑橘林有1人死亡;

9月27日13时25分,村书记宋志早打电话给谭家寨乡办公室主任黄群娟,报告村里柑橘林有1人死亡;

9月27日13时52分,黄群娟以微信的方式把谭家寨乡1人死亡情况上报给县委办信息室龙波;

9月27日14时02分,谭家寨乡乡长赵振军以微信的方式把谭家寨乡1人死亡情况上报给县应急局;

9月27日下午,黄群娟将谭家寨乡1人死亡纸质信息交到县应急局10楼办公室。

(四)医疗救治和善后情况

1、医疗救治情况:9月27日14时08分,120急救车到达事故现场待命,15时30分经医护人员现场抢救确认张东已经无生命体征。经张东工友与其家属电话沟通同意后,张东尸体被送往怀化市殡仪馆。

2、善后处置情况:事故发生后,湖南天际岭建筑有限公司成立事故善后处置组,积极做好家属安抚及善后工作。9月28日晚20时左右,双方就死亡赔偿事项进行初步沟通,9月30日,经双方协商,签定了《劳务施工人身伤亡赔偿协议书》,湖南天际岭建筑有限公司自愿一次性赔偿死者家属各种人身损害赔偿金约合人民币146万元,2025年9月30日,10月1日各赔付50万,共计100万,余下46万元约定10月12日赔付到位,后因公司资金周转紧张,余款未按期赔付,经湖南天际岭建筑有限公司相关人员与家属沟通,于10月27日46万元余款赔付到位。10月2日,死者家属将张东尸体由怀化市殡仪馆火化,骨灰被家属带回老家安葬。目前家属情绪稳定。

(五)事故应急处置评估

1、事故现场处置评估。湖南天际岭建筑有限公司对施工现场人员的应急能力培训和教育流于形式;未开展针对性的应急演练,施工现场管理不到位,现场施工人员自救互救能力和设备设施欠缺。

六、事故原因分析

(一)直接原因分析。死者安全意识淡薄,加之事发井口周边未安装防护栏、防护网、也未设置警示标牌,桩井停止施工后井口未被严密牢固覆盖,死者失足后,直接坠入井底,造成张东死亡。

(二)间接原因分析。

1、企业安全生产主体责任落实不到位。总包单位湖南天际岭建筑有限公司安全生产工作流于形式,安全隐患排查治理不扎实、不彻底;安全管理混乱,安全防护措施不到位,安全风险意识差,安全风险辨识不全面。

2、超规模危险性较大分部分项工程管理不规范。未对超规模危险性较大分部分项工程深基坑(开挖深度超过16米人工挖孔桩)工程施工方案进行专家论证;未对超规模危险性较大分部分项工程实施专项巡视检查。

3、安全生产教育和培训不扎实。对员工安全教育培训走过场,未将应急预案、应急知识、自救互救和避险逃生技能纳入经常性教育培训;未组织员工开展有针对性的应急演练。

七、有关责任单位存在的主要问题

(一)湖南天际岭建筑有限公司(系事故发生单位)

一是安全生产主体责任落实不到位。安全日记2025年7月28日至10月21日,安全负责人无签字,桩井周围无安全防护围栏,桩井停止施工后桩井挖孔未被严密牢固覆盖,桩井外侧斜坡无临边安全防护措施;

二是技术交底不扎实。2025年8月10日,人工挖孔施工安全交底时,水磨钻工16人,交底接受人(签字)人数为8人,未做到全员技术交底。

三是安全培训教育流于形式。三级安全教育记录培训11次,培训时间、讲授人、记录人,均为空白。

(二)兆发建工(集团)有限公司(系工程施工单位监理)

一是未认真履行现场监管责任,项目监理部未编制工程项目监理规划、监理实施细则,现场监理安全日记无签字;

二是留存隐患整改通知单无下发依据且无回复整改记录资料,存在检查督促整改不力情况。

(三)麻阳苗族自治县自然资源局(系地质灾害治理行业主管部门及建设方)

1、基本情况

根据怀化市委、市政府和麻阳苗族自治县委、县政府文件规定,麻阳苗族自治县自然资源局为正科级单位,是麻阳苗族自治县人民政府工作部门,县自然资源局内设机构8个:办公室,人事财务股,自然资源督察执法股,自然资源综合规划股,地勘矿产保护监督股(安全生产监督管理股),行政审批和政策法规股,耕地保护监督股,自然资源权益登记监测股。主要负责贯彻落实党中央关于自然资源工作的方针政策和决策部署,全面落实省委、市委、县委关于自然资源工作的部署要求。

2、职责分工情况

2025年5月至今,局党组成员、副局长田连春,分管地勘矿产保护监督股(安全生产监督管理股),负责土地收购储备中心、安全生产等工作。负责地质勘察地质灾害防治、矿产资源开发管理、矿产资源保护监督、国土空间生态修复、环保督察整改、乡村振兴等工作。张建好全面负责地勘矿产保护监督股(安全生产监督管理股)整体工作,股室主要职责负责地质灾害预防和治理。负责落实综合防灾减灾规划相关要求,组织编制地质灾害防治规划和防护标准并指导实施;组织指导协调和监督地质灾害调查评价及隐患普查、详查、排查;指导开展群测群防、专业监测和预报预警等工作,指导开展地质灾害工程治理工作;承担地质灾害应急救援的技术支撑工作。股室成员为黄慧、刘惜庆。

3、履职情况

县自然资源局负责该项目的分管领导为田连春,分管股室为地勘股,地勘股股长为张建好,安排由黄慧、刘惜庆负责对接现场管理事宜,主要负责监督施工质量和进度两方面,两人中由黄慧为主要负责人,刘惜庆为辅,不定期对施工现场情况进行检查,一是检查安全生产措施落实情况,二是查看地下隐蔽工程是否符合要求,三是排查项目现场安全隐患,督促整改违规操作行为。从项目开工到事故发生之前,两人主要开展了以下工作:1、查看工地施工进度,比如挡土墙、抗滑桩、水沟;2、隐蔽工程查验,如挡土墙基础深度、宽度、高度等;3、日常监管监理是否在现场督促施工方作业;4、与监理一同查看施工现场安全防护措施是否到位,如安全绳、安全帽是否到位。

4、存在的问题

县自然资源局作为麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村二、七、八组滑坡地质灾害治理项目建设单位,对施工单位现场安全管理不到位,日常监督管理中对总包单位、劳务分包单位、监理单位存在的安全隐患发现不及时,负责项目现场管理人员管理日记流于形式,只有建设方面的问题和整改情况,对施工安全方面没有问题记录。

(四)麻阳苗族自治县谭家寨乡人民政府,系事故发生属地政府

1、基本情况

谭家寨乡隶属于湖南省怀化市麻阳县,位于麻阳县城西南部15公里处,地处凤凰、麻阳“两县七乡”交界之地,省道254穿境而过。全乡总面积71平方公里,共辖8个行政村69个村民小组4036户13805人。下设“四办二中心一站一队”共九个内设机构,包括平安法治和应急管理办公室、综合行政执法大队等,根据安全生产法第九条规定,乡镇人民政府和街道办事处,以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责,加强安全生产监管力量建设, 按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查,协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。

2、主要职责分工情况 

2025年8月份,谭家寨乡党委和政府主要领导及分管领导的职责等。杨华,乡党委书记,主持党委工作,谭家寨乡安全生产第一责任人;赵振军,乡长,主持政府日常工作,谭家寨乡安全生产第一责任人;姚茂盛,副乡长,分管全乡国土、经管、产业、移民、水利、电力等工作;陈俭,乡国土所所长,负责全乡国土方面的工作。

3、履职情况

2025年1月15日,制定谭家寨乡安全生产事故灾难应急预案;2025年2月18日,制定了谭家寨乡安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制方案;2025年2月25日,制定了谭家寨乡安全生产风险分级管控和重点隐患排查治理双重预防机制建设工作方案;2025年2月26日,制定下发谭家寨乡关于开展全领域安全隐患排查活动方案;2025年2月28日,制定下发了谭家寨乡关于开展农村安全隐患排查整治方案和谭家寨乡关于进一步加强安全生产和应急管理工作综合风险会商研判工作方案;2025年3月5日,形成谭家寨乡全领域全行业安全隐患大排查大整治工作情况汇报;2025年4月23日,制定谭家寨乡工贸行业安全生产整治行动方案;2025年6月22日,谭家寨乡政府制定了谭家寨乡应对突发事件总体应急预案;对乌林溪2、7、8组地质灾害改造项目工地开展了各类安全巡查4次,分管项目领导巡查2次。谭家寨乡人民政府在该项目实施过程中依职责履职到位。

八、对有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)对事故责任单位的处理建议

1、湖南天际岭建筑有限公司:一是安全生产主体责任落实不到位。安全日记2025年7月28日至10月21日,安全负责人无签字,桩井周围无安全防护围栏,桩井停止施工后桩井挖孔未被覆盖严密牢固,桩井外侧斜坡无临边安全防护措施;二是技术交底不扎实。2025年8月10日,人工挖孔施工安全交底时,水麿钻工16人,交底接受人(签字)人数为8人,未做到全员技术交底。三是安全培训教育流于形式。三级安全教育记录培训11次,培训时间、讲授人、记录人,均为空白。对事故的发生负有重要责任,建议由麻阳苗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项对其给予行政处罚。 

2、兆发建工(集团)有限公司:一是未认真履行现场监管责任,项目监理部未编制工程项目监理规划、监理实施细则,现场监理安全日记无签字;二是留存隐患整改通知单无下发依据且无回复整改记录资料,存在检查督促整改不力情况。作为项目监理单位,对超规模危险性较大分部分项工程审查不严格,未有效制止施工方违规作业行为、未及时上报建设单位。对事故发生负有责任。建议由麻阳苗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项对其给予行政处罚。

(二)对事故责任人的认定及处理建议

1、杨子新,男,湖南天际岭建筑有限公司法定代表人。未履行安全生产主要负责人的职责,在超规模危险性较大分部分项工程方案未经专家论证的情况下仍违规继续施工,对事故发生负有直接责任。建议由麻阳苗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定给予行政处罚。

2、王刚,男,湖南天际岭建筑有限公司麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村地质灾害治理工程项目部经理。现场实际负责人,未有效履行安全生产管理职责,对项目上存在的安全问题不清楚。对事故发生负有主要领导责任。建议由麻阳苗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。

3、谭灵,女,湖南天际岭建筑有限公司麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村地质灾害治理工程项目部技术负责人。履职不到位,对超规模危险性较大分部分项工程方案未组织专家论证,对事故发生负有重要管理责任,建议由麻阳苗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。

4、王汉根,男,湖南天际岭建筑有限公司麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村地质灾害治理工程项目部安全员。平时检查发现问题,流于形式,没有按要求督查整改到位,对事故发生负有重要管理责任。建议由麻阳苗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。

5、张东,男,湖南天际岭建筑有限公司麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村地质灾害治理工程人工挖孔桩带班班组长。现场实际负责人,未有效履行安全生产管理职责。对事故发生负有重要管理责任。鉴于其在本次事故中死亡,建议免予追责。

6、黄芳,男,兆发建工(集团)有限公司麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村地质灾害治理工程项目专理。现场监理安全日记无签字,流于形式,留存隐患整改通知单无下发依据,且无回复整改记录资料,存在检查督促整改不力情况,对事故发生负有重要领导责任。建议由麻阳苗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。

(三)对麻阳苗族自治县自然资源局相关责任人的处理建议(系事故发生单位主管部门及建设单位)

7、黄慧,女,44岁,苗族,县自然资源局地勘矿产保护监督股工作人员,项目现场管理员。事故发生时虽不在现场,且第一时间掌握事故情况并向领导及时汇报,管理日记记录过于简单,对监理单位的监督管理不严。对此负有直接责任,建议由县应安办对其进行约谈。

8、张建好,男,45岁,苗族,县自然资源局地勘矿产保护监督股股长。该项目股室负责人,事故发生时虽不在现场,且第一时间掌握事故情况并向领导及时汇报,安排的现场管理人员管理日记记录过于简单,对监理单位的监督管理不严。对此负有领导责任,建议由县应安办对其进行约谈。

九、存在的主要问题

(一)安全管理严重缺位

1.现场安全措施缺失:施工区域未设置明显警示标识和防护栏,桩井周边安全防护不到位,未落实“先防护、后施工”原则。

2.施工人员安全意识淡薄:作业人员未接受系统安全培训,对地质灾害治理工程中存在的井坑风险认识不足,违规进入危险区域作业。

(二)工程技术与监管漏洞

1.施工方案不规范:未针对谭家寨乡乌林溪村龙旗山地貌特点制定专项施工方案,对潜在的桩井风险评估不足,未制定有效的隐患排查措施。

2.监理单位失职:监理人员未对施工过程进行有效监督,对井坑开挖深度、支护措施等关键环节未严格把关,对施工安全隐患未及时制止。

3.技术交底流于形式:施工前未向作业班组进行详细技术交底和安全培训,未明确桩井周边警示、防护等关键信息。

(三)应急处置能力不足

1.应急预案不完善:未制定针对性的坠井事故应急救援预案,现场未配备必要的救援设备和工具,应急演练流于形式。

2.现场处置不当:事故发生后,未第一时间启动应急响应,救援行动迟缓,未采取科学有效的救援措施。

十、事故主要教训

(一)现场安全管理严重缺失。作业前安全技术交底流于形式,必要的警示标识和防护措施不建全(如井口防护栏、安全警示牌等),施工人员安全意识薄弱,违规进入危险区域。应严格执行“先防护、后施工”原则,明确井口管理责任,杜绝冒险作业。

(二)应急处置能力不足。事故发生后,现场未及时启动应急救援预案,缺乏对坠井人员的快速救援能力。需完善应急预案,配备救援设备,定期开展应急演练,确保事故发生时能第一时间响应。

(三)施工安全监管疏漏。专监发现施工单位在施工过程中存在的安全隐患没有及下发整改通知书,也没有向主管部门报告。需强化监理单位独立监督作用,确保工程符合安全规范。

(四)安全培训教育流于形式。施工人员对地质灾害风险和应急处置知识掌握不足,未接受系统的安全培训和实操演练。需定期开展针对性培训,提升全员安全素养,将“安全第一”理念贯穿工程全周期。

十一、事故整改和防范措施建议

地质灾害治理工程施工危险性大,是一个突发性强、容易造成人员伤亡的高危行业。企业落实主体责任不到位;安全生产红线意识差;施工现场作业人员文化程度低,流动性大,安全生产教育培训流于形式,作业人员经验作业、违章指挥、违规作业;安全风险分级管控和隐患排查治理不全面、不细致;不组织现场开展应急演练,自救互救能力、应急处突能力差等问题是事故发生的主要原因。为深刻汲取事故教训,举一反三防止同类事故再次发生,全县各有关部门和企业应当做好以下几方面的工作。

(一)牢固树立安全发展理念。全县上下要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述,进一步牢固树立安全发展理念,统筹好安全与发展的关系,坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线。要强化和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系,层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任,及时分析研判安全风险,紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施,及时发现问题、解决问题,牢牢守住安全底线。

(二)扎实“隐患大排查,问题大整治”专项治理。麻阳苗族自治县自然资源局要认真吸取事故教训,全面落实中央、省、市、县关于安全生产的决策部署,针对自身存在的问题,要严格按照市、县开展的“隐患大排查,问题大整治”专项治理工作有关要求,举一反三,查漏补缺,认真组织开展学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和落实企业安全生产主体责任,完善和落实“从根本上消除事故隐患”的责任链条、制度成果、管理办法、重点工程和保障机制。按照中央、省、市、县对安全生产工作的安排部署,坚持系统治理、精准施策,扎实开展建筑行业领域大排查、大整治行动,加强现场监督检查,严厉打击非法、违法行为,对发现的突出问题和事故隐患及时督促企业彻底整改,重大隐患排除前或排除过程中无法保证安全的,一律责令停工停产。

(三)严格落实企业安全生产主体责任。湖南天际岭建筑有限公司要建立健全全员安全生产责任制,进一步理清内设部门安全监管职责,细化岗位责任,及时修订安全管理制度、规定,强化督查考核与落实,扎实组织开展安全教育培训,提升全员安全生产能力和水平。要对麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村地质灾害治理工程立即开展深入细致地自查,对超规模危险性较大分部分项工程存在的问题短板,举一反三,扎实整改。要加强对全员全岗位履行安全生产责任情况的监督检查,强化对现场管理人员的考核和监督,提高监管工作质量,杜绝“三违”行为,确保企业生产安全。

(四)不断提升应急救援能力。县内各有关部门和企业要强化

安全风险管控,全方位开展全员安全技能提升培训,要突出重点岗位、关键环节,持续有效提升自救、互救等现场处置救援能力,要增强教育培训的针对性,杜绝教育培训走过场,确保每位员工的安全生产意识真正入心入脑,坚决防范和遏制同类事故再次发生。各地质灾害治理工程施工企业要加大应急救援能力投入,进一步细化完善应急预案和现场处置方案,定期开展事故应急救援演练和效果评估,提升应急预案的科学性、针对性和可操作性,切实提高员工的应急救援处置能力。

附件:1、麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村地质灾害治理工程“9·27”一般坠井事故调查报告签字表;

2、事故直接经济损失统计表

麻阳苗族自治县谭家寨乡乌林溪村地质灾害治理工程

“9·27”一般坠井事故调查组

2026年6月3日

附件1:

附件2:事故直接经济损失统计表

类别

价值

项目

金额(元)

备注

人身伤亡后

所支出的费用

医疗费用(含护理费用)

责任公司与家属的赔偿协议说明丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费(含子女的抚养费、父母的赡养费)、处理事故家属误工费、交通费、住宿费等共计人民币146万元,具体赔偿细项未明确金额。

工亡赔偿金

丧葬费用

抚恤费用

补助及救济费用

歇工工资

小计

善后处理

费用

处理事故的事务性费用

丧葬事宜费用

清理现场费用

事故罚款和赔偿费用

小计

财产损失

价值

固定资产损失价值

流动资产损失价值

小计

合计(元)

人民币146万元