湖南省通信产业服务公司怀化分公司线路抢修工程“3.15”坠落一般事故调查报告
2022年3月15日13时40分,湖南省通信产业服务公司怀化分公司在湖南省怀化市麻阳苗族自治县黄桑乡旧县村实施导杆线路抢修过程中发生一起坠落事故,造成施工人员滕树斌死亡,直接经济损失130万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定,根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定,2022年4月14日,麻阳苗族自治县人民政府成立事故调查组,由县安委办主任、县应急局局长张亚军任组长,成员由县纪委监委、县应急管理局、、县公安局、县商科工信局、县总工会、黄桑乡人民政府有关人员组成。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等,查明了事故发生的原因、经过、人员死亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将调查情况报告如下:
一、事故发生单位及项目概况
(一)事故单位情况
湖南省通信产业服务有限公司怀化分公司,法定代表人/负责人钟定辉,成立日期是2018年6月20日,住所湖南省怀化市鹤城区迎丰东路15号(怀化电信城东分局),统一社会信用代码:9143200MA4PNIQOG。
2021年6月11日取得建筑业企业资质证书,资质类别及等级为建筑工程施工总承包叁级、电力工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、施工劳务不分等级,统一社会信用代码(或营业执照注册号):9143000066399582X8,证书编号:D343048230,有效至2026年3月11日。
2020年4月27日取得安全生产许可证,证书编号:(湘)JZ安许可证字〔2013〕00135,许可范围为建筑施工,有效期为2020年4月27日至2023年4月26日。
(二)工程相关情况
2022年3月1日,中国电信股份有限公司怀化分公司与湖南省通信产业服务有限公司怀化分公司签订了[中国电信股份有限公司怀化分公司2022年网络优化整治]通信项目施工合同,承包施工项目。
2022年3月10日,委托方湖南省通信产业服务有限公司怀化分公司与受委托方怀化市捷邦人力资源服务管理有限公司签订了劳务派遣委托书,提供项目施工人员。
(三)政府及职能部门履职情况
1.黄桑乡人民政府
根据《麻阳苗族自治县安全生产监督管理职责规定》(麻办函〔2017〕27号)第七条,乡镇人民政府承担以下安全监管职责:加强对安全生产工作的领导,将安全生产纳入本乡镇国民经济和社会发展总体布局,制定并组织实施安全生产中长期发展规划等十三款职责。黄桑乡人民政府安全生产监督管理组织机构较为健全,党政主要领导负总责,由党委委员舒易良分管应急管理工作,按照“一岗双责”,由党委委员肖大海分管商科工信,安全生产责任分工明确。根据实际情况,成立了道路交通(水上交通)、危化品(烟花爆竹)、建筑施工、消防、森林防灭火、食品安全等安全生产检查组,进一步明确了岗位职责,形成了从上到下比较完善的安全生产管理体制。一是在道路交通安全方面,充分发挥“两站两员”上路劝导作用,乡执法大队对交通违法行为进行处罚(今年以来共查处驾驶摩托车不佩戴头盔、违规载人、客运车辆超载、无牌无证的违规行为73起,累计罚处金额7000元)。二是在水上交通方面,主要开展对渡船、客船超载行为进行重点打击,对农用船违规载人、违规使用进行有效制止与处罚(共查处农用船违规使用进行赶集现象4起),严格按照六不发航制度,督促签单发航员到岗到位。三是烟花爆竹管控方面,对于此类安全隐患问题,一经发现将进行严厉的处罚并上报上级有关部门(我乡共有烟花爆竹经营单位5家,今年对这五家经营单位进行6批次的检查,共查处问题5起,主要问题是灭火器过期、超库存储存、场地安全设施损坏等问题,都以下达整改通知书并都已整改到位)。四是建筑施工方面,临时短期施工给我乡报备的,督促落实安全措施,其它排查发现施工,现场告知安全要求,不定时进行抽查(除农村建房外,目前大型施工有两处,郑家潭大墙施工以及兰黄公路施工。共检查施工场地12处,重点是检查安全措施,有无放置警示牌、有无戴安全帽、有无安全员等问题。其中发现主要问题是农村建房没有佩戴安全帽共9处)。五是通信网络方面,通过排查共发现有四处电杆问题,到解决。六是消防安全方面,重点集中在学校、医院、敬老院、生产经营单位等人员密集场所的管控共检查批次4次,检查场所20余处,主要发现的问题是消防器材不到位或已过期,消防通道不规范等问题,其存在的问题都已利用湖南消防APP进行了上传或下达整改通知书并督促其整改到位。
2.县商科工信局
根据《麻阳苗族自治县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责规定》(麻安委〔2020〕11号)第十二条(七)项,县商科工信局承担以下安全监管职责:(七)指导全县通信业加强安全生产管理,组织开展对全县通信行业企业安全生产情况的监督检查。负责全县基础电信运营企业通信建设工程安全生产监督管理工作。监督、指导全县通信建设工程安全生产工作,依法对相关责任主体履行安全生产责任、落实安全防范措施的情况进行监督检查,依法查处安全生产违法行为。组织、协调通信营运企业为生产安全事故应急救援和自然灾害预报预警提供通信保障。县商科工信安全生产责任分工明确,局长满中华负总责,副局长田定华分管安全生产工作,其他领导按照“一岗双责”负责各自分管领域的安全生产工作。县商科工信局一是年初与麻阳电信公司签订了《2022年度安全生产承诺书》;二是做好安全生产检查。每季度组织一次安全生产检查,建立并完善安全生产检查记录、安全生产隐患台账、安全生产问题整改台账等;三是开展安全生产培训。组织企业参加全县开展的新《安全生产法》等相关法律法规的培训教育;要求企业定期开展习近平关于安全生产的重要论述、重要讲话、重要指示批示等;三是指导公司完善了应急救援预案。针对各种风险和可能发生的各类突发事件,制定针对性、实用性的事故应急预案并组织演练。四是经常性安排人员对通信施工现场进行督导、检查。
二、事故发生的经过及救援情况
2022年3月15日上午8时许,湖南省通信产业服务有限公司怀化分公司麻阳片区项目施工队负责人李景雄,安排该队安全员滕树斌作为临时施工负责人,带领施工队人员莫水水、莫百强、李长和、李峻容、宗刚保和麻阳电信局员工张健等人前往黄桑乡旧县村路段实施导杆线路抢修工作。13时许,施工过程中有一段钢绞线需横跨公路,施工人员将钢绞线平铺在公路上面,然后由宗刚保负责过往车辆引导,滕树斌负责上杆进行固定钢绞线操作。13时40分左右,从黄桑方面开来一辆吊车,由于车速过快,在经过施工现场时,导致平铺在公路上的钢绞线弹起,撞到轮胎护板,致使钢绞线卷入车轮拖行七、八十米,在电线杆上固定钢绞线作业的滕树斌被拖行的钢绞线从杆上拽下地面不能动弹。现场施工人员立即拨打了120、110、122等急救电话,120救护人员、黄桑乡派出所、县公安局交管中心等干警立即赶到现场,开展救援工作,经救援人员确认滕树斌当场死亡。事故造成直接经济损失130万元。
死亡人员及善后情况:该起事故造成一人死亡(滕树斌)男,57岁,湖南省麻阳苗族自治县高村镇通灵溪村一组6号,身份证号码:43122619******2414。事故相关方已达成赔偿协议,死者已经安葬,家属情绪平稳,社会大局稳定。
三、事故原因分析和性质认定
事故发生后,事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验
调查,并查阅了相关资料,对事故的目击者、涉及人员进行了询问,查明了事故原因和性质。
(一)事故直接原因
滕树斌作为施工现场临时负责人,安全生产意识淡薄,缺乏基本的安全保护意识,无高处作业操作证,在施工过程中,明知横铺在公路上的钢绞线对上杆固定钢绞线存在重大危险因素的情况下,仍然冒险违规作业,横穿马路的施工钢绞线被过往车辆挂住拖行70余米,将在电线杆上作业的滕树斌拽下坠落死亡,是该起事故发生的直接原因。
(二)事故的间接原因
1. 湖南省通信产业服务有限公司怀化分公司疏于对施工作
业现场的安全监管,未派专职安全人员指导作业,施工现场未设立警示标牌,未对施工人员进行培训,在未取得高空特种作业操作证进行现场作业,在未采取安全防范措施的情况下冒险违规作业,导致事故发生。
2.吊车司机郑灵斌驾驶无牌车辆,行驶至施工路段时未能仔细观察前方施工现场情况,未减速缓慢通过,忽视了行车安全,导致事故发生。
调查认定,湖南省通信产业服务公司怀化分公司“3.15”坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故的责任认定以及对事故责任单位的处理意见
按照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定,对有关单位和人员提出如下处理建议:
(一)对责任人的处理意见
1.滕树斌作为现场施工临时负责人,安全意识淡薄,在没有排除安全隐患的情况下,无证上岗、冒险违规作业,负主要责任,鉴于其在事故中死亡,免于追究其相关责任。
2、李景雄(男,49岁,身份证:43302519******2113,户籍所在地:麻阳苗族自治县高村镇漫水社区磨刀岩组)、郑灵斌,吊车司机,驾驶无牌车辆行驶至施工路段时未能仔细观察前方施工现场情况,未减速缓慢通过,忽视了行车安全,对事故发生负有责任,建议由县交管中心对依法处罚。
3、钟定辉,系湖南省通信产业服务有限公司怀化分公司主要负责人,未健全本单位安全生产责任制,未指派专职安全人员对施工作业过程进行安全监督检查,未及时消除施工作业过程中存在的生产安全事故隐患,对事故的发生负有领导责任,建议由县应急管理局立案查处。
(二)建议给予行政处罚的单位
1.湖南省通信产业服务公司怀化分公司:1.安全生产责任制不健全,未履行安全生产管理职责,疏于对安全人员和从业人员的管理,疏于对现场作业的安全监管;2.安全管理不到位,在施工现场,未设置专职安全人员,未能及时发现并消除作业现场危的重大安全事故隐患,使用无证人员上岗作业;3.安全生产教育培训不到位,现场施工人员安全意识差,未设置安全警示标志;其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第(1)项“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施、及时发现并消除事故隐患排查治理制度”的规定;未严格督促施工作业人员必须遵守安全操作规程,未如实告知工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施,任由现场作业人员在未采取安全防范措施的情况下冒险作业,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条:“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行在单位的安全生产规章和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定,施工人员未取得高处特种作业操作证上岗作业,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条:“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。”和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》国家安全生产监督管理总局令第30号)第五条:“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格,取得《中华人民共和国特种作业操作证》(以下简称特种作业操作证)后,方可上岗作业”,综上,湖南省通信产业服务有限公司怀化分公司对事故负有安全管理责任,建议由县应急局立案处罚查处。
(三)其他处理建议
县商科工信局:根据“管行业必须管安全”原则和《麻阳苗族自治县安全生产问责办法》(麻办函〔2017〕27号),建议由县安委办对县商科工信局分管安全生产工作的副局长田定华进行警示约谈。
黄桑乡人民政府:根据属地管辖原则和《麻阳苗族自治县安全生产问责办法》(麻办函〔2017〕27号),建议由县安委办对分管通信工作的乡党委委员肖大海进行警示约谈。
五、事故的主要教训
(一)企业安全生产理念不牢。湖南省通信产业服务有限公司怀化分公司未组织制定安全生产规章制度和岗位操作规程,在经营活动中,把经济效益放在第一位,主要负责人和从业人员安全意识不到位,未组织制定安全生产教育和培训计划,未对作业工人进行安全教育和安全技术交底。项目负责人长期脱岗,现场管理人员不足。
(二)企业主体责任落实不到位。湖南省通信产业服务有限公司怀化分公司作业现场安全管理缺失,日常隐患排查工作不落实,未能及时排查发现无证上岗的违规行为。
(三)作业人员安全意识淡薄。对施工中出现的风险预判不足,作业工人在未经过安全教育培训和技术交底,且无证上岗,冒险进行作业,存在重大安全隐患。驾驶人员驾驶无牌车辆,对公路安全风险评估不足,经过施工区域未能减速缓慢驾驶。
六、事故防范和整改措施
(一)强化安全生产发展理念。生产经营单位要把习近平总书记关于“发展决不能以牺牲人的生命为代价,作为一条不可逾越的红线”的重要指示落到实处,认真吸取事故教训,举一反三,加强对法律、法规学习,切实履行《安全生产法》关于生产经营单位安全生产保障的法律要求。扎实开展安全生产专项整治三年行动。生产经营单位必须严格履行安全生产法律法规规定的主体责任,建立健全安全生产责任制,完善安全生产规章制度和操作规程,保障资金投入,落实安全措施,做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”。
(二)强化施工现场安全管理,消除各类事故隐患。生产经营单位要加强作业现场安全管理,切实加强隐患排查和治理工作,教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程,坚决禁止违规违章作业行为。
(三)强化安全教育培训。生产经营单位要切实加强对从业人员安全生产法律法规和规章制度的教育培训,提高从业人员安全操作技能和安全意识,教育从业人员严格执行行业标准和操作规程,杜绝“三违”作业,提高从业人员的事故防范和自我保护能力。
(四)进一步强化监管责任,严格落实属地管理责任。要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”以及“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责”的原则,严格落实行业监管和属地监管责任。在本行业、本辖区扎实开展安全生产专项整治三年行动,集中攻坚突出问题隐患。要加强对职责范围内负责的监管单位、在建工程监管力度,同时,也要督促生产经营单位落实安全生产主体责任,制定并完善安全生产规章制度和操作规程,加强对监管单位和在建工程的监督检查,加大法律法规和安全生产知识的宣传力度,在生产、经营场所张贴安全警示标识标语,开展事故案例警示教育活动,通过案例分析,深刻汲取事故教训,提高行业的安全生产意识,确保生产安全。
湖南省通信产业服务公司怀化分公司线路
抢修工程“3.15”坠落一般事故调查组