一、基本情况

（一）事故项目及相关企业基本情况

（二）住建部门安全监管履职情况

二、事故发生天气、经过和善后处理等情况

（一）事故发生当天天气状况

（二）事故发生经过和救援情况

（三）事故现场情况

（四）善后处理情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息报接情况及响应情况

（二）医疗救助和善后情况

四、事故原因和性质认定

（一）直接原因

（二）间接原因

（三）事故性质

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）麻阳苗族自治县房地产开发公司 (系事故发生单位)

（二）湖南远宏建筑工程有限公司（系事故发生责任单位）

六、事故责任的划分及处理建议

（一）建议不予追究的责任人员

（二）建议行政处罚的事故责任单位和个人

（三）建议行政处罚的相关单位和个人

（四）其他建议

七、事故的主要教训

八、事故防范和整改措施

九、附件

麻阳苗族自治县商科工信局2020年棚户区改造项目“8·13”高处坠落事故

调查报告

 

2023年8月13日上午8时40分左右，麻阳苗族自治县国道G209-绕城线、县特殊学校斜对面1#楼工地，工人在1#楼内墙粉刷作业卸料过程中，发生一起高处坠落事故，造成一名工人死亡，直接经济损失110万元。

为迅速查明事故发生的原因，深刻汲取事故教训，麻阳苗族自治县人民政府于2023年10月8日，成立了麻阳苗族自治县商科工信局2020年棚户区改造项目“8·13”高处坠落一般事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县委常委、常务副县长贺巍任组长，县应急管理局、县住房和城乡建设局（以下简称县住建局）、县商务科技和工业信息化局（以下简称县商科工信局）、县人社局、县公安局、县总工会、高村镇人民政府等单位为成员，并聘请专家陈启平、张文韬参与，下设综合组、技术组、管理组（应急处置评估组）。邀请县纪委监察委成立追责问责审查调查组同步开展工作。

事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、人员询问和专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并对事故发生原因及暴露出的问题，提出了事故的整改和防范措施建议。

经调查认定，该事故是一起因员工安全意识淡薄，违规操作造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故项目及相关企业基本情况

1.项目基本情况

事故项目位于麻阳苗族自治县高村镇八一路以东、幸福中路以北209国道旁，县特殊学校斜对面。项目建设单位为麻阳苗族自治县房地产开发有限公司，项目施工单位为湖南远宏建筑工程有限公司。项目建设规模：总建筑面积31337.73平方米，共224套（户），其中棚改房140套（户），商品房84套（户）。结构类型为框架-剪力墙结构。层数：1号楼地下1层，地上16+1层，2号楼地上16+1层。合同价格为：人民币3994.2万元。

2.事故单位基本情况

（1）项目建设单位基本情况。麻阳苗族自治县房地产开发公司（系事故发生单位）统一社会信用代码：91431226740610082L，法定代表人：谭宗才，经营范围：房地产开发、建筑安装设计、装潢装饰、房屋销售出租。成立时间：2002年8月20日，办公地址：麻阳苗族自治县高村镇五一东路007号房产大楼三楼。

（2）安全管理履职情况。公司由法定代表人谭宗才负责企业全盘工作，公司制定了多项安全生产管理制度，建立了安全生产领导小组，健全了安全生产责任体系，制订了安全生产相关文件，定期组织公司各部门负责人召开安全生产相关会议，项目施工期间定期组织开展安全隐患排查。

（3）事故项目施工单位基本情况。湖南远宏建筑工程有限公司，统一社会信用代码：914303811900172599，法定代表人：李文胜，经营范围：建筑工程施工总承包贰级。成立时间：2000年11月13日，办公地址：湖南省湘乡市望春门办事处联盟村一组38号。

（4）安全管理履职情况。公司由法定代表人李文胜，主持公司全面工作，公司制定有多项安全生产管理制度，有安全生产领导小组和安全生产责任体系。公司委派施工项目部对工程项目进行全面施工管理，施工项目部由项目负责人李辉具体负责管理，其他关键岗位人员参与管理（质量管理、安全管理、工程进度管理、班组管理、施工技术管理等）。施工项目部制定有多项安全生产管理制度，施工项目部根据施工进度定期组织项目部关键岗位各负责人和各班组长召开安全生产相关会议，项目施工期间定期组织开展安全隐患排查，并对排查出的隐患组织相关人员及时整改到位。

3.项目合同情况

根据省、市、县下达的文件（湘建保（2020）24号、怀政函（2020）106号文件、麻安居（2020）1号）要求，麻阳苗族自治县保障性安居工程建设工作领导小组确定该棚户区改造项目业主方为麻阳苗族自治县商科工信局，由于县商科工信局为行政机关，没有资质办理项目建设相关事宜，县商科工信局委托麻阳苗族自治县房地产开发有限公司实施该项目建设。委托权限：项目规划、选址、地勘、可研、环评、设计、招投标等相关事宜。

4.涉事施工作业及人员安排

2023年8月12日，死者欧仄莲与工友共4人接到项目实际投资人郑圣平的电话通知，要赶制一套样板间，此时该项目一直处于停工状态。8月13日，死者欧仄莲一行4人到工地现场1#楼实施内墙粉刷工作，欧仄莲为小工，负责卸料工作，其他3人负责粉刷等工作。

（二）住建部门安全监管履职情况

县住房和城乡建设局所属二级机构县建设工程质量安全监督管理站受麻阳苗族自治县住建局委托，按照住建部印发的《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》的通知（建质〔2014〕153号）和《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》的通知（建质〔2014〕154号）开展质量安全监督管理工作，由县建设工程质量安全监督管理站委派两名持证监督人员傅南（湘质2020-Ｎ025·0675，湘安2020-Ｎ022·0631）、滕潇（湘质2020-Ｎ009·04651湘安2017-Ｎ0241·2537）组成监督组，负责该事故项目的安全监督具体工作，监督人员主要采取计划内抽查、专项检查和日常检查及巡查等方式开展相关工作。开工至事故发生前，监督人员分别对该项目进行日常安全检查18次，抽查记录表11份、书面限期整改通知书7份（经复查，均已督促整改完成）。但忽视工程项目停工期间的安全监管，致使擅自施工违法行为未被及时发现。

二、事故发生天气、经过和善后处理等情况

（一）事故发生当天天气状况

小雨，北风2级。

（二）事故发生经过和救援情况

2023年8月13日，按工程实际投资人郑圣平的通知，死者欧仄莲与同班组作业人员3人（周四平、李昌勇、舒相平）及塔吊司机莫华铁抵达该工程项目1#楼现场（此时工程项目已处于停工状态），赶制一套位于3层的样板间。期间，欧仄莲作为小工主要负责卸料，其余3人在其他房间负责内墙面抹灰作业，塔吊司机莫华铁则负责操作塔吊。

上午8时左右，塔吊司机莫华铁将装有砂浆的长管料斗吊运至欧仄莲作业处，由欧仄莲负责将料斗的长管调整好位置并打开卸料口卸料。8时40分，在卸料完毕后，卸料人员欧仄莲通过对讲机指挥塔吊司机莫华铁将长管料斗吊离房间。期间，由于欧仄莲操作不当，不慎被料斗一同带出作业房间，在惯性的作用下，欧仄莲从距离地面约11.8米的空中呈抛物线状跌落至地面。同班组作业人员周四平、李昌勇、舒相平与在施工现场办公室的郑圣平听到声响（欧仄莲坠地）后第一时间赶到现场，发现其躺在地上后，马上拨打急救电话。8月13日9时12分，救护车到达现场，众人把欧仄莲送上救护车。经医院全力抢救后，该伤者于次日（8月14日）7时23分临床死亡。

（三）事故现场情况

1#楼为框架结构商住房，位于县高村镇八一路以东、幸福中路以北209国道旁、县特殊学校斜对面，占地建筑面积2317.73平方米，其中1单元203号房间为样板房，面积118.98平方米，事发房间面积22平方米，房间南侧设有飘窗，宽度1.8米，伸出长度0.6米，飘窗下方向为1#楼门面，顶部为露天现浇水泥地面，宽4.6米，高5.6米，门面正南侧11米为死者落地位置，其南侧5.4米处设有小型水池，距国道G209-绕城线20米，东南方7.6米处为公共厕所，东侧5米处为项目部办公室杂物间。事发时小雨，北风2级，吊塔悬空在样板房上空，吊塔横臂指向南方，横臂下方挂着长管料斗，料斗未段离1#楼门面楼顶约5米。

事故地点位置示意图（百度地图标注）

事发现场示意图

事发工地所用长管料斗

事发工地所用长管料斗

 

事发房间窗台照片

事发坠落地点（照片为站在事发房间窗台处拍摄）

事发当天使用的塔吊

事发房间窗台现场照片

（四）善后处理情况

事故发生后，工程实际投资人郑圣平、张建生、周昌和三人经过协商后，由郑圣平出面与死者欧仄莲家属对接赔偿及善后事宜，达成110万元赔偿协议。由于事故项目实际投资人赔偿及时，死者家属情绪稳定，未出现不良舆论现象。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1、人员伤亡基本情况

欧仄莲，女，48岁，系岩门镇玳瑁坡村十二组村民，

居民身份证号码：433025********0929，系该事故项目样板间装修施工人员。

2、直接经济损失情况

该事故造成欧仄莲1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721），核定该事故直接经济损失110万元。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息报接情况及响应情况

（1）8月13日8时53分，同班组作业人员拨打了120电话。

（2）8月13日8时57分，麻阳苗族自治县人民医院120救护车出车。

（3）8月13日9时12分，120救护车到达事故现场，进行现场紧急抢救，并同时将伤者送上救护车。

（4）8月14日7时23分，欧仄莲经医院全力抢救无效后，宣布死亡。

（二）医疗救助和善后情况

（1）入院诊断情况：①心跳呼吸骤停心肺复苏术后；②多发伤：特重颅脑损伤，弥漫性脑肿胀，颅顶股骨折等；③创伤性休克；④失血性贫血；⑤凝血功能障碍；⑥多脏器功能衰竭。

（2）8月14日6时50分，突发心跳停止，经30分钟积极抢救仍无生命体征迹象。

（3）8月14日7时23分，经与患者家属沟通谈话，告知抢救无效宣布死亡。

（4）医院宣布欧仄莲死亡后，工程实际投资人郑圣平、张建生、周昌和及死者家属将遗体进行了妥善安葬，善后工作已基本处置到位，家属情绪稳定。

四、事故原因和性质认定

（一）直接原因

建设单位麻阳苗族自治县房地产开发公司擅自在停工期间组织人员作业，工人欧仄莲在现场作业期间，安全意识淡薄，未取得建筑施工特种作业人员操作资格证书擅自从事塔吊信号员作业，在塔吊反回时，由于操作不当被长管料斗带出房间，坠落地面，因伤势过重救治无效死亡。

（二）间接原因

1.安全教育培训不到位。作业人员进场前的安全教育培训不到位，当天开展作业前未进行班前安全教育，作业人员在未取得信号员证的情况下指挥塔吊，且擅自拆除临边（飘窗）防护栏杆。

2.安全管理不到位。建设单位实际负责人在项目停工期间擅自组织人员作业，停工期间施工单位未依法履行法定安全管理职责，未全面落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。

(三）事故性质

经事故调查组调查认定，麻阳苗族自治县商科工信局2020年棚户区改造项目“8·13”高处坠落事故，是一起一般生产安全责任事故。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）麻阳苗族自治县房地产开发公司 (系事故发生单位)

一是事故单位在项目停工期间擅自组织人员作业。事故项目停工期间未对工地进行定期安全隐患排查，未发现停工期间项目实际负责人擅自组织人员作业的情况。

二是未对作业人员开展班前安全教育培训。在死者欧仄莲无信号员特种作业资格证件的情形下，仍让其兼职担任塔吊信号员。

（二）湖南远宏建筑工程有限公司（系事故发生责任单位）

一是塔吊信号员无证上岗。湖南远宏建筑工程有限公司

未配置专职持证塔吊信号员从事建筑特种作业操作。

（三）麻阳苗族自治县建设工程质量安全监督管理站（系事故项目安全监管单位）

 1.基本情况。麻阳苗族自治县建设工程质量安全监督管理站，是麻阳苗族自治县住建局所属的二级机构，该站按照住建部印发的《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》的通知（建质〔2014〕153号）和《房屋建筑和市政基础设施工程安全监督工作规程》的通知（建质〔2014〕154号）等文件规范，依法开展行业主管建筑领域的质量安全监督管理工作。

2.履职情况。麻阳苗族自治县建设工程质量安全监督管理站委派两名持证监督人员傅南（湘质2020-Ｎ025·0675，湘安2020-Ｎ022·0631）、滕潇（湘质2020-Ｎ009·04651湘安2017-Ｎ0241·2537），组成监督组负责该事故项目的安全监督具体工作，监督人员主要采取计划内抽查、专项检查和日常检查及巡查等方式开展相关工作，开工至事故发生前，监督人员分别对该项目进行日常安全抽查18次，抽查记录表11份、书面限期整改通知书7份（经复查，均已督促整改完成）。

3.主要问题。在事故项目停工期间履行安全监管不到位，致使擅自施工的违法行为未被发现。

六、事故责任的划分及处理建议

（一）建议不予追究的责任人员

欧仄莲，女，是本县岩门镇玳瑁坡村十二组村民，居民身份证号码：433025********0929，系该事故项目样板间装修施工人员，在未取得塔吊信号员证的情况下，因自身安全意识不强，违反操作规程，导致被料斗带出房外坠地死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议免予追究责任。

（二）建议行政处罚的事故责任单位和个人

1.麻阳苗族自治县房地产开发公司。麻阳苗族自治县房地产开发公司在项目停工期间擅自组织人员作业，违反了《建筑工程施工许可施工管理办法》第九条规定；进行样板间装修当天（2023年8月13日），未对作业人员开展班前安全教育培训，同时，在死者欧仄莲无信号员特种作业资格证件的情形下仍让其兼职担任塔吊信号员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定。建议由麻阳苗族自治县应急管理局，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项给予行政处罚。

2.郑圣平（男，政治面貌：群众，身份证号码：433025********1513），系麻阳苗族自治县商科工信局2020年棚户区改造项目（国道G209-绕城线）1#楼工地实际投资人（受县房地产开发公司委托为该该工程项目的实际负责人）之一。因房地产市场低迷，房子难卖，实际投资人商定赶制一间样板间供买房人员参观，推动销售，于是在工程项目停工期间，组织人员入场施工，违反了《建筑工程施工许可施工管理办法》第九条规定；且进场施工前，未实施员工的岗前安全生产教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项规定。建议由麻阳苗族自治县应急管理局，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，给予郑圣平按照其上一年度（2022年度）收入百分之四十的罚款。

3.张建生（男，政治面貌：群众，身份证号码433025********0919），系麻阳苗族自治县商科工信局2020年棚户区改造项目（国道G209-绕城线）1#楼工地实际投资人（受县房地产开发公司委托为该该工程项目的实际负责人）之一。因房地产市场低迷，房子难卖，实际投资人商定赶制一间样板间供买房人员参观，推动销售，于是在工程项目停工期间，组织人员入场施工，违反了《建筑工程施工许可施工管理办法》第九条规定；且进场施工前，未实施员工的岗前安全生产教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项规定。建议麻阳苗族自治县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，给予张建生按照其上一年度（2022年度）收入百分之四十的罚款。

4.周昌和（男，政治面貌：中共党员，身份证号433025********3635） ，系麻阳苗族自治县商科工信局2020年棚户区改造项目（国道G209-绕城线）1#楼工地实际投资人（受县房地产开发公司委托为该该工程项目的实际负责人）之一。因房地产市场低迷，房子难卖，实际投资人商定赶制一间样板间供买房人员参观，推动销售，于是在工程项目停工期间，组织人员入场施工，违反了《建筑工程施工许可施工管理办法》第九条规定；且进场施工前，未实施员工的岗前安全生产教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项规定。建议由麻阳苗族自治县应急管理局，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，给予周昌和按照其上一年度（2022年度）收入百分之四十的罚款。

（三）建议行政处罚的相关单位和个人

湖南远宏建筑工程有限公司及有关人员与该事故发生存在相关责任，对此，调查组提出以下处理意见：

1.湖南远宏建筑工程有限公司。

塔吊信号员无证上岗。湖南远宏建筑工程有限公司未配置专职持证信号员从事建筑特种作业操作，违反了《湖南省建筑施工特种作业人员管理规定》（湘建人教〔2021〕200号）第五条，建议由麻阳苗族自治县住建局，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（七）项，对其给予行政处罚。

2.项目经理，李辉（男，政治面貌：群众，身份证号：431226********0016），停工期间安全生产主体责任落实不到位。作为项目负责人未部署相关机构和安排人员对工地开展安全巡查，导致擅自施工行为未被发现。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项，建议由麻阳苗族自治县住建局，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条对其给予行政处罚。

（四）其他建议

麻阳苗族自治县建设工程质量安全监督管理站，在工程项目停工期间履行安全监管全覆盖不到位，致使擅自施工违法行为未被及时发现，建议由麻阳苗族自治县安全生产委员会（或县安全生产委员会办公室）进行警示约谈。

七、事故主要教训

该起事故充分暴露了麻阳县在工程建设领域中的建设单位、施工单位和监管部门存在问题：一是企业主体责任未压实。近年国家对《中华人民共和国安全生产法》作了重大修改，对安全生产工作提出了更高、更严要求。但我们建筑企业对安全生产工作的重要性认识不够，没有时刻绷紧安全生产这根弦，对法律法规的相关规定执行不严，没有把法律规定企业主体责任的安全生产全员责任制、安全生产规章制度和操作规程、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实到实处，导致安全生产管理存在死角、漏洞。二是安全生产教育培训不到位。这起事故发生的主要原因是员工无特种作业资格操作证擅自从事特种作业、违规操作，其根源在于企业未认真落实日常安全教育培训制度，导致工人对行业操作规程不熟悉，安全意识淡薄。三是行业领域潜在风险隐患大排查不严不实。由于隐患排查治理不彻底、监管存在盲区，没有做到全覆盖是企业安全管理比较粗放，员工培训流于形式，现场管理不规范。这起事故对麻阳县的社会经济环境造成了恶劣影响，全县各有关单位及相关部门要深刻汲取“8·13” 高处坠落生产安全责任事故的教训，把以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树牢安全发展理念；坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险。

八、事故防范和整改措施

各有关单位及相关部门要高度重视，认真深刻汲取此次事故教训，针对事故暴露的安全管理薄弱环节，认真组织开展事故警示教育，麻阳苗族自治县住建局以及县建设工程质量安全监督管理站，要进一步督促企业科学制定整改实施方案，全面完成整改。为深刻汲取事故教训，避免类似事故的再次发生，提出如下防范及整改措施：

（一）麻阳苗族自治县房地产开发公司要汲取本起事故教训，举一反三，进一步加强工程项目施工现场的协调管理。加强施工项目主要管理人员到岗履职的考核管理，督促施工单位严格履行安全生产职责，落实现场开展安全生产专项整治和隐患排查治理，认真履行建设单位安全生产主体责任，确保工程项目安全建设。同时组织全员进行国家关于安全生产的法律法规、规范标准的学习贯彻，切实履行法定责任，并进行学习效果考核，落实到位。

（二）湖南远宏建筑工程有限公司要深刻汲取“8·13”高处坠落事故的教训。一是要及时组织召开事故分析会，分析事故原因，总结经验教训，严格企业安全管理制度的执行，认真加强施工现场的安全检查考核和施工班组管理，进一步落实企业安全生产责任；二是要组织开展一次全员安全生产教育培训，加强从业人员安全教育，切实增强从业人员安全意识，提高管理人员安全管理水平，规范从业人员安全施工行为；三是组织全员进行国家关于安全生产的法律法规、规范标准的学习贯彻，切实履行法定责任，并进行学习效果考核，确保学习成效真实。

（三）麻阳苗族自治县住建局要牢固树立安全生产发展理念，认真贯彻落实习近平总书记“生命重于泰山”等关于安全生产重要论述。进一步加大在建项目、停工项目的巡查和监管力度，加强隐患排查治理和整改闭环的监督，对安全管理不严格、主体责任落实不力、存在重大隐患的在建项目和参建责任企业，要加大随机抽查频次和处罚处理力度，压紧压实建设、施工、监理等参建单位各方主体责任，促进和提高建筑领域安全施工、文明施工水平，以建筑领域高水平安全护航麻阳全县高质量发展。

麻阳苗族自治县商科工信局2020年棚户区改造项目“8·13”高处坠落事故调查组